ÇOCUK İSTİYORUM DAYANIŞMA
DERNEĞİ
TEL: 0216 456 39 75-76
KREDİ KARTI İLE ÇİDER ÖDEME FORMU
Üye Adı Soyadı
:
Kredi Kartı Sahibinin Adı Soyadı
:
Kredi Kartının Tipi
:
Master
Visa
EuroCard
Diğer
Diğer Kredi Kartı Tipi
:
Kredi Kart Numarası
:
Son Kullanma Tarihi
:
--Seçiniz--
01 - Ocak
02 - Şubat
03 - Mart
04 - Nisan
05 - Mayıs
06 - Haziran
07 - Temmuz
08 - Ağustos
09 - Eylül
10 - Ekim
11 - Kasım
12 - Aralık
/
--Seçiniz--
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
CCV :
Banka Adı
:
Adres
:
Ödeme Açıklaması
:
Bağış
Dergi Aboneliği
Aidat
Diğer
Kartınızdan Çekilecek Tutar
:
YTL
